Orthopractis.gr

Χρόνια πολυαρθρίτιδα

Συνώνυμα: Χρόνια προοδευτική πολυαρθρίτιδα, πρωτοπαθή χρόνια πολυαρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, προοδευτική χρόνια πολυαρθρίτιδα, χρόνιος ρευματισμός των αρθρώσεων.

​

Χρόνια πολυαρθρίτιδα,
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτία της παραμένει ακόμη ανεξήγητη. Για την εμφάνιση της νόσου προφανώς πρέπει να επιδράσουν μαζί πολλοί παράγοντες. Η σημασία των 
β-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων της ομάδας Α, των σταφυλόκοκκων, των μυκοπλασμάτων αλλά και των ιών δεν έχει αποδειχθεί. Σημασία φαίνεται να έχει ένας κληρονομικός ιδιοσυστασιακός τρόπος αντίδρασης του οργανισμού. Για την εμφάνιση της νόσου συζητούνται επίσης οι κλιματολογικές επιδράσεις ως και οι δυσμενείς σωματικές και ψυχικές συνθήκες (Stress).
Σήμερα θεωρείται πιθανόν, ότι η κάποιος ιστός του σώματος υφίσταται τέτοιες αλλοιώσεις ώστε να αποκτά αντιγονικές ιδιότητες κατά του ιδίου του σώματος η ανοσοποιητικά κύτταρα να υφίστανται τέτοια αλλαγή, ώστε να μη μπορούν πλέον να αναγνωρίζουν τα κύτταρα του ιδίου του σώματος και να τα αντιμετωπίζουν σαν ξένα. Έτσι οι ανοσολογικές αντιδράσεις οδηγούν σε αυτοκαταστροφή. Δημιουργούνται εξιδρωματικές φλεγμονές στους αρθρικούς θυλάκους, στα έλυτρα των τενόντων και στους ορογόνους θύλακες, ως και στο περικάρδιο και στον υπεζωκότα αλλά σπάνια. Επίσης είναι δυνατόν να εμφανισθούν τυπικές νεκρώσεις σε ιστούς μεσοδερμικής προελεύσεως (σπογγώδη οστά, χόριο δέρματος, τένοντες, μυοκάρδιο). 
Στον αρθρικό υμένα εγκαθίσταται μια παραγωγική φλεγμονή, με ινιδώδη εξίδρωση και ιστικές νεκρώσεις. Κοκκιώδης ιστός που ξεκινά από τις πτυχές του υμένα εξαπλώνεται πάνω στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώνει αυτόν, αφ'ετέρου είναι δυνατόν ακόμη στην αρχή να διαβρώσει το οστούν στα όρια του αρθρικού χόνδρου. Αργότερα είναι δυνατόν ουλώδεις συρρικνώσεις του αρθρικού θυλάκου να δημιουργήσουν δυσκαμψία στην άρθρωση. Σε βαρειές περιπτώσεις παρατηρείται πλήρη διάβρωση του αρθρικού χόνδρου και του υποχονδρίου οστού, που τελικά καταλήγει σε ινώδη αγκύλωση της άρθρωσης. Σε περίπτωση προσβολής των τενόντιων ελύτρων η πορεία της νόσου είναι αντίστοιχη με αυτή της άρθρωσης. Στην αρχή φλεγμονώδη διόγκωσης του τενόντιου ελύτρου με εξίδρωση, αργότερα διάβρωση του τένοντα μέχρι ρήξεως αυτού.
Κλινική εικόνα
Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα ( = 1:3). Η πάθηση εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα ηλικίας 45-54 ετών (στους άνδρες πολύ ενωρίτερα). Παρατηρείται οικογενειακή συχνότητα. 
Στη χρόνια γενικευμένη μορφή προσβάλλονται κυρίως αρθρώσεις και έλυτρα τενόντων. Η πάθηση στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται συμμετρικά με προσβολή των μικρών αρθρώσεων των δακτύλων των χεριών και των ποδιών. Μεγάλη σημασία έχει η πρώιμη διάγνωση, επειδή η έγκαιρη φαρμακευτική θεραπεία δίνει τις περισσότερες πιθανότητες ενός καλού αποτελέσματος. Το λεπτομερές αναμνηστικό στη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι πιο σπουδαίο από την κλινική εικόνα. Τα ακτινολογικά και τα εργαστηριακά ευρήματα στην αρχή δεν είναι ενδεικτικά. 
Τα πρόδρομα συμπτώματα είναι: 
• Γενικά συμπτώματα: έντονη εφίδρωση, ταχεία πνευματική και σωματική κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους χωρίς αιτία. 
• Χαρακτηριστικά είναι: οι παραισθήσεις, η πρωινή δυσκαμψία, η αίσθηση πίεσης σε ορισμένες περιοχές της άρθρωσης, αυξανόμενη δυσκινησία, αίσθηση εντονότατου πόνου στο κρύο νερό, θετικό σημείο του Gaenslen (πόνος στις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις των δακτύλων κατά την έντονη χειραψία), εμφάνιση ωχρότητας σε μερικά δάκτυλα, κυανοδερμία (cutis marmorata), βραχνάδα (ως ένδειξη φλεγμονής της κρικοαριταινοειδούς άρθρωσης), μη φυσιολογική χρώση του δέρματος, που εκτίθεται για πολύ χρόνο στον ήλιο. 
Στο 11% των περιπτώσεων απουσιάζουν τα πρόδρομα συμπτώματα. Η τυπική πολυαρθρίτιδα εμφανίζεται συνήθως έπειτα από εβδομάδες ή και χρόνια μετά από την εμφάνιση των πρόδρομων συμπτωμάτων. Κατά την έναρξη της πολύαρθρίτιδας στο 75% των περιπτώσεων τα κλινικά ευρήματα είναι τυπικά, αυτό σημαίνει συμμετρική προσβολή των μετακαρπιοφαλλαγικών και μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων του χεριού. Στο υπόλοιπο 25% των περιπτώσεων πρόκειται για μια ασυμμετρική μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική συμπτωματολογία, που στην αρχή μπορεί να αφορά επίσης μεγάλες αρθρώσεις (άρθρωση γόνατος). 
Εργαστηριακές εξετάσεις: Στο πρώιμο στάδιο αύξηση της ΤΚΕ, ελαφρά αναιμία με ελάττωση του σιδηρού ορού. Οι ρευματοειδής παράγοντες είναι σχεδόν πάντα αρνητικοί .
Ακτινογραφία: Στο πρώιμο στάδιο αρνητική, μπορεί όμως σε μερικές περιπτώσεις να παρατηρηθούν μικρές οστικές διαβρώσεις στο χείλος του αρθρικού χόνδρου ή οστεοπορωτικές περιοχές κοντά στην άρθρωση. 
Τυπικές στην περαιτέρω πορεία της νόσου είναι οι συνεχείς υφέσεις και οι φλεγμονώδεις εξάρσεις με αύξηση της έντασης των γενικών συμπτωμάτων, αύξηση της διόγκωσης των αρθρώσεων και της θερμότητας του δέρματος. Η αγκύλωση των αρθρώσεων τυπικά αρχίζει από περιφερικά και επεκτείνεται κεντρικά, επίσης μπορεί μαζί να προσβληθεί και η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. 
Τα εργαστηριακά ευρήματα κατά την φάση της έξαρσης της νόσου, είναι ανάλογα με την επίταση της κλινικής εικόνας. Η ΤΚΕ σε ένα μέρος των περιπτώσεων είναι πολύ υψηλή, η αναιμία αυξάνει, ο σίδηρος ορού μειώνεται. Επίσης παρατηρείται ελαφρά λευκοκυττάρωση χωρίς αναστροφή του τύπου και αύξηση της α2-σφαιρίνης στον ορό. Οι ρευματοειδείς παράγοντες μπορεί να γίνουν θετικοί (οροθετική χρόνια πολυαρθρίτιδα) ή καθόλη την πορεία της νόσου να παραμένουν αρνητικοί (οροαρνητική χρόνια πολυαρθρίτιδα). 
Ένας ακριβής κλινικός διαχωρισμός της οροαρνητικής μορφής από την οροθετική μορφή είναι αδύνατος. (Από τους ρευματοειδής παράγοντες: η αντίδραση LATEX είναι θετική στο 80%, η αντίδραση Waaler - Rose, είναι θετική μόνον στο 60%). 
Η πορεία της χρόνιας πολυαρθρίτιδας διαιρείται σε τέσσερα στάδια: 
Στάδιο Ι. Διόγκωση των αρθρώσεων λόγω φλεγμονώδους παχύνσεως του αρθρικού θυλάκου και αυξήσεως του αρθρικού υγρού, ή λειτουργικότητα της άρθρωσης διατηρείται. 
Εργαστηριακές εξετάσεις: ΤΚΕ και CRP είναι αυξημένες ,αρχόμενη ελάττωση του σιδηρού ορού.
Ακτινογραφία: Αρχόμενη οστεοπόρωση των οστών της άρθρωσης, καμία παραμόρφωση της άρθρωσης.

Στάδιο ΙΙ. Δυσκαμψία των αρθρώσεων, μυϊκή ατροφία, χρόνιες φλεγμονές των ελύτρων τυπικές για την πάθηση, ίσως και ρευματικοί όζοι. 
Εργαστηριακές εξετάσεις: Αύξηση ΤΚΕ και CRP , σίδηρος ορού χαμηλός, ελάχιστη αναιμία και αρχόμενη δυσπρωτεϊναιμία, ενδεχομένως ρευματοειδείς παράγοντες θετικοί.
Ακτινογραφία. Οστεοπόρωση των οστών της άρθρωσης, στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, επιχείλιες διαβρώσεις υποχόνδρια οστεοπόρωση. 

Στάδιο ΙΙΙ. Παραμόρφωση των αρθρώσεων και υπεξαρθρήματα, έντονη μυϊκή ατροφία, φλεγμονές ελύτρων τενόντων, ενδεχομένως ρευματικοί όζοι. Περιορισμός της χρήσης των αρθρώσεων, που σε μεγάλο βαθμό εμποδίζει την καθημερινή αυτοεξυπηρέτηση του ασθενή και τον αναγκάζει να προσφεύγει σε ξένη βοήθεια. 
Εργαστηριακές εξετάσεις: Όπως στο στάδιο ΙΙ.
Ακτινογραφία: Όπως στο στάδιο ΙΙ, διαβρώσεις, υπεξαρθρήματα και εν μέρει βαριές οστικές βλάβες, απώλεια αρθρικού χόνδρου ποικίλου βαθμού (στένωση μεσαρθρίου διαστήματος ).

Στάδιο IV. Επώδυνη ινώδη αγκύλωση ή οστέινη αγκύλωση των αρθρώσεων που πάσχουν, βαριές αξονικές αποκλίσεις. 
Εργαστηριακές εξετάσεις: Όπως στο στάδιο ΙΙΙ.
Ακτινογραφία: Όπως στο στάδιο ΙΙΙ, επιπλέον βαριές παραμορφώσεις, έντονες αξονικές αποκλίσεις, ενδεχομένως οστική αγκύλωση. 
Λόγω των οστικών διαβρώσεων και ουλωδών συρρικνώσεων των αρθρικών θυλάκων και τενόντων, και επιπλέον λόγω των ρήξεων τενόντων δημιουργούνται στα άκρα οι παρακάτω παραμορφώσεις και αξονικές αποκλίσεις, που είναι τυπικές για την χρόνια πολυαρθρίτιδα
Άνω άκρα: Ωλένια απόκλιση των δακτύλων , υπερέκταση των κάτω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων με σύγκαμψη των άνω μεσοφαλαγκικών αρθρώσεων αυτών, παραμόρφωση τύπου λαιμού κύκνου, υπερέκταση των άνω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων με σύγκαμψη των κάτω αρθρώσεων αυτών), σύνδρομο στυλοειδούς απόφυσης ωλένης (η στυλοίδη απόφυση της ωλένης προβάλλει έντονα στη ραχιαία επιφάνεια της πηχεοκαρπικής -Caput ulnae Syndrom).
Κάτω άκρα: Δευτερογενή αρθροκατάδυση του ισχίου, δύσκαμπτη πλατυποδία με παραμόρφωση, υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων. 
Αλλοιώσεις των μαλακών μορίων: Ρευματικοί όζοι μεγέθους φουντουκιού μέχρι και καρυδιού που ευρίσκονται υποδόρια στην εκτατική επιφάνεια του αγκώνα και αντιβραχίου και σε άλλες θέσεις που καταπονούνται μηχανικά (π.χ. λαγόνιος ακρολοφία), ρήξεις τενόντων (π.χ. μακρός εκτείνων τον αντίχειρα). 
Συμμετοχή εσωτερικών οργάνων: Χοριοειδίτιδα του οφθαλμού (9-20%), συμμετοχή νεφρών, ήπατος και πνευμόνων, ως και περιφερικών αγγείων και περικαρδίου.
Διαφορική διάγνωση
Ρευματικός πυρετός, μεταλοιμώδης αρθρίτιδα (ρευματοειδές) λοιμώδη αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, οστεαρθρίτιδα περισσότερων αρθρώσεων, νεοπλάσματα .

Θεραπεία
Αντιμετώπιση με ένα συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα είναι αδύνατη. Η θεραπεία απαιτεί υπεύθυνη παρακολούθηση, επίβλεψη και πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την πορεία της νόσου και τις εκάστοτε επιπλοκές. 
Σήμερα προτείνονται πέντε θεραπευτικά σχήματα, που μπορεί κανείς να τα χρησιμοποιήσει μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. 
Γενικά θεραπευτικά μέτρα. Σωματική και ψυχική ηρεμία, τροφή πλούσια σε λευκώματα και βιταμίνες, θεραπεία αναιμίας.
Συμπτωματική, αναλγητική - αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή . Σε βαριές ανθεκτικές μορφές για την πρόληψη μιας οξείας έξαρσης χορήγηση κορτικοστεροειδών (σε όλα τα αντιφλεγμονώδη, ιδιαίτερα στη χρήση κορτικο-στεροειδών πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στις αντενδείξεις). Σε μοναρθρική ή ολιγαρθρική μορφή είναι δυνατή η ενδαρθρική κορτιζονοθεραπεία.
Βασική θεραπεία. (Πίνακας 7.4) μη αιτιολογική, αλλά δρα στο ανοσοποιητικό σύστημα, η βασική θεραπεία μπορεί να συνδυασθεί και με αντιφλεγμονώδη. 
Βασικές θεραπευτικές ουσίες: Χρυσός. Μειώνει την δραστικότητα των λυοσωματικών ενζύμων στον αρθρικό θύλακα, και μπορεί να επιτευχθεί ίαση ή μακροχρόνια βελτίωση.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με άλατα χρυσού που μπορεί να είναι επικίνδυνες ακόμη και για τη ζωή, επιβάλλουν προ την έναρξη της θεραπείας την αυστηρή προσοχή των αντενδείξεων (Νεφρικές βλάβες μέσου και μεγάλου βαθμού, κλινικά εκδηλωμένη ηπατοπάθεια, ευαισθησία του δέρματος στα σκευάσματα χρυσού, θρομβοκυτταροπενία και βαριά λευκοκυτταροπενία). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας ο ασθενής πρέπει να ευρίσκεται σε συνεχή παρακολούθηση. 
Η θεραπεία με σκευάσματα χρυσού πρέπει να διακόπτεται σε εξάνθημα χρυσού, στοματίτιδα, λευκοκυτταροπενία κάτω από 2000, θρομβοκυτταροπενία, συνεχιζόμενη εωσινοφιλία πάνω από 12%, εμφανή και συνεχιζόμενη αιματουρία, λευκωματουρία και όταν στα ούρα εμφανισθούν κύλινδροι. 
D-Penicillamine. Το σκεύασμα αυτό έχει τις ίδιες ενδείξεις με τα άλατα χρυσού. Για να εκτιμήσουμε το καλό ή κακό αποτέλεσμα του σκευάσματος αυτού πρέπει αυτό να χορηγηθεί για μήνες με προοδευτική αύξηση της δόσης. Και εδώ πρέπει επίσης να προσέχομε πολύ τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τις αντενδείξεις. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι: λευκοκυτταροπενία, θρομβοκυτταροπενία, λευκωματουρία. 
Σουλφασαλαζίνη.
Τα ανθελονοσιακά φάρμακα έχουν την πιο ελάχιστη θεραπευτική δράση αλλά και τις ολιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Γενικά τα φάρμακα αυτά αντενδείκνυνται σε παθήσεις του ήπατος. Η σοβαρότερη ανεπιθύμητη ενέργεια αυτών είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια (πρέπει να ελέγχεται συχνά ο βυθός του οφθαλμού). 
Κυτταροστατικά (π.χ. Methotrexat): Αυτά χρησιμοποιούνται σε βαριές μορφές που δεν επηρεάζονται από τα φάρμακα που αναφέραμε μέχρι τώρα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι βαριές και πρέπει πάντα κανείς να μην τις λησμονεί. 
Φυσικοθεραπεία και μέτρα αποκατάστασης. Καταβάλλεται προσπάθεια με την κατάλληλη τοποθέτηση και την πλήρη κινητοποίηση όλων των αρθρώσεων να εμποδίσουμε την εμφάνιση συρρικνώσεων. Στην οξεία έξαρση για την ανακούφιση από τον πόνο χρησιμοποιούνται ψυχρή περιτέληξη ή ψυχρά επιθέματα. Κατά διαστήματα η θερμότητα είναι πιο ανεκτή. Με τη θερμότητα επηρεάζεται θετικά η δυσκαμψία και ο ασθενής προετοιμάζεται καλύτερα για την κινησιοθεραπεία. Σε περίπτωση απώλειας λειτουργιών του εριστικού και κινητικού συστήματος τότε πρέπει να χορηγηθούν κατάλληλα βοηθητικά μέσα μετά από σχολαστική δοκιμασία αυτών (π.χ. φορητής κάλτσας, προσαρμογή των σκευών του φαγητού στις ανάγκες του ασθενούς, λαβές σε όλα τα οικιακά σκεύη "βοηθητικό χέρι" κ.α.). 
Χειρουργική θεραπεία. Πρώιμη υμενεκτομή
σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής. Ο αλλοιωμένος υμένας πρέπει να αφαιρεθεί προτού διαβρώσει τον αρθρικό χόνδρο. Για να αποφύγουμε την αγκύλωση της άρθρωσης, πρέπει αμέσως μετά την εγχείρηση να αρχίσουμε με την κινησιοθεραπεία. 
Όταν η πάθηση έχει προχωρήσει και υπάρχουν ήδη ακτινολογικές αλλοιώσεις (ελάττωση του μεσαρθρίου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση, επιχείλιες οστικές διαβρώσεις, υποτροπιάζουσα συλλογή υγρού,πάχυνση του αρθρικού θυλάκου), ακόμη και τότε ενδείκνυται η υμενεκτομή, επειδή μπορεί να μειώσει τον πόνο και να βελτιώσει την κινητικότητα της άρθρωσης. Στις χρόνιες φλεγμονές των τενόντιων ελύτρων, που είναι ανθεκτικές στη συντηρητική θεραπεία και υποτροπιάζουν συχνά ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Άλλα χειρουργικά θεραπευτικά μέτρα είναι: Διορθωτική οστεοτομία, αρθροπλαστική, αρθρόδεση, εγχειρήσεις τενόντων.