Ουρική αρθρίτιδα, υπερουριχαιμία
Αιτιοπαθογένεια
Πρωτογενή υπερουριχαιμία: Διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών, που κληρονομείται με επικρατούντα χαρακτήρα. Τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος μπορούν να οδηγήσουν σε εναπόθεση κρυστάλλων του ουρικού οξέος στους ιστούς.
Δευτερογενή υπερουριχαιμία: Η δευτερογενής υπερουριχαιμία μπορεί να οφείλεται σε αυξημένο ρυθμό βιοσύνθεσης των πουρινών. Το «υπερουριχαιμικό σύνδρομο κατά τον Schilling 1970 δεν είναι μια νοσολογική οντότητα αλλά ένα κοινό σύμπτωμα πολλών παθήσεων (π.χ. μυελοϋπερπλαστικά και λεμφουπερπλαστικά σύνδρομα, αιμολυτικές αναιμίας, θαλασσαιμία, μερικά καρκινώματα κ.α.). Σε όλες τις παθήσεις που εμφανίζεται υπερουριχαιμία η πυκνότητα του ορικού οξέος του ορού εξαρτάται από ενδογενείς παράγοντες (έλεγχος της βιοσύνθεσης του ορικού οξέος και της νεφρικής απέκκρισης) και εξωτερικούς παράγοντες (διατροφή, χρήση οινοπνεύματος, αθλητικές δραστηριότητες).
Η υπερουριχαιμία αποτελεί σήμερα ένα συχνό εύρημα και εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για τον ασθενή όπως είναι η νεφροπάθεια και η ουρική αρθρίτιδα. Η απελευθέρωση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο μεσάρθριο διάστημα μπορεί να προκαλέσει οξεία ουρική αρθρίτιδα. Επίσης μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία τόφων, στα μαλακά μόρια και στα οστά. Οι τόφοι των μαλακών μορίων έχουν την μορφή οζιδίων και είναι κοκκιώματα ξένου σώματος (συνήθη εντόπιση: πτερύγιο αυτιού). Οι οστικοί τόφοι λόγω της πίεσης των ουρικών κρυστάλλων επί του οστού καταστρέφουν τις οστικές δοκίδες και δημιουργούν κυστικά ελλείμματα. Υπερουριχαιμία δεν σημαίνει ταυτόχρονα και ουρική αρθρίτιδα, το ρίσκο της εκδήλωσης αυτής μεγαλώνει με την αύξηση της πυκνότητας του ουρικού οξέος στον ορό (6,9mg/dl συχνότητα της πάθησης 1,8%, 7-7,9 mg/dl 11,8% πάνω από 8mg/dl 36% και σε πυκνότητα πάνω από 9 mg/dl σύμφωνα με τις μελέτες του Framingham πρέπει να αναμένουμε εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας σε όλες τις περιπτώσεις). Πυκνότητα ουρικού οξέος πάνω από 6,5mg/dl στους άνδρες και 6mg/dl στις γυναίκες πρέπει να θεωρείται παθολογικά ανεβασμένη. Κλινική εικόνα Στάδιο πριν την εμφάνιση της ουρικής κρίσης. Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, υπερουριχαιμικός νεφρός (Λευκωματουρία, αιματουρία, ανεύρεση λευκών κυττάρων στα ούρα, ουρικοί κρύσταλλοι στο ίζημα των ούρων, κολικός από νεφρολιθίαση, αρτηριακή υπέρταση) είναι δυνατόν να εμφανισθούν πολλά χρόνια ενωρίτερα από τις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας.
Οξεία ουρική κρίση Μέση ηλικία εμφάνισης της πάθησης 40 ετών στους άνδρες και 50 ετών στις γυναίκες. Κατά προτίμηση προσβάλλει άτομα πυκνικού τύπου. Ως αιτία πυροδότησης της ουρικής κρίσης αναφέρονται: φαγητό πλούσιο σε πουρίνες και λίπη, οινοπνευματώδη ποτά, σωματική καταπόνηση, τοπικό τραύμα ή επίσης παρεντερική χορήγηση πενικιλίνης, μεταγγίσεις αίματος. Επίσης αναφέρονται αλλεργικές αντιδράσεις και ψυχική δυσθυμία. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων η πάθηση αρχίζει σε μια άρθρωση και στη συνέχεια μπορεί να προσβάλλει και άλλες αρθρώσεις κατά σειρά συχνότητας αρχίζει στις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις των μεγάλων δακτύλων του ποδιού, του αντίχειρα, στις αρθρώσεις των δακτύλων, του γόνατος και του καρπού. Αργότερα είναι δυνατό να εμφανισθεί η μορφή της ουρικής πολυαρθρίτιδας. Πριν από την κρίση μπορεί να προηγηθεί μια αίσθηση κακής γενικής κατάστασης, νευρικότητα, αδυναμία και μετεωρισμός. Η οξεία κρίση εμφανίζεται σε διάστημα ωρών με περιαρθρική ερυθρότητα, επώδυνη διόγκωση της άρθρωσης, ενδεχομένως πυρετό, λευκοκυττάρωση, ταχυκαρδία και γενική κατάπτωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται έντονη διόγκωση των αρθρώσεων με ερυθροκυανό χρώμα του δέρματος αυτών (διαφοροδιάγνωση πύαρθρος), φλεβίτιδα και επισκληρίτιδα. Στο αρθρικό υγρό ανευρίσκονται: Λευκοκυττάρωση μέχρι 15000 mm3 και κρύσταλλοι ουρικών αλάτων. Φάση ηρεμίας μεταξύ κρίσης και χρόνιου σταδίου Στη φάση αυτή που τα κλινικά συμπτώματα απουσιάζουν η πάθηση εξελίσσεται. Χωρίς καμία θεραπεία αυξάνει η συχνότητα των κρίσεων. Στο χρόνιο στάδιο προοδευτικά παίρνει την πολυαρθρική μορφή, σε μερικές περιπτώσεις παρουσιάζει ταχεία προοδευτική παραμόρφωση των αρθρώσεων. Η ουρική κρίση και οι τόφοι αποδεικνύουν την ύπαρξη της ουρικής αρθρίτιδας. Οι θέσεις προτιμήσεως της εντόπισης των τόφων είναι: χόνδρος, οστά, αρθρικός υμένας, επίσης τένοντες υποδόριος ιστός, μυϊκός και νευρικός ιστός. Εργαστηριακές εξετάσεις: Χημική ανίχνευση των κρυστάλλων των ουρικών αλάτων με την μέθοδο του μουρεξιδίου (αμμωνιακό άλας του πορφυρικού οξέος). Ανεύρεση ουρικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό. Διαφοροδιάγνωση Φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις, αρθρίτιδες διαφόρου αιτιολογίας συμπεριλαμβανομένης και της μικροβιακής αρθρίτιδας. Χονδρασβέστωση (ψευδοποδάγρα), στην οποία εναποτίθενται κρύσταλλοι πυροφωσφορικού ασβεστίου και μπορούν να προκαλέσουν κρίσεις παρόμοιες με τις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας. Θεραπεία Συντηρητική: Εξουδετέρωση όλων των παραγόντων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν κρίση ουρικής αρθρίτιδας: · Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία με ουρικό οξύ πάνω από 8 mg/dl χρειάζεται συνεχή φαρμακευτική αγωγή. · Οξεία ουρική κρίση: χορήγηση κολχικίνης και συμπτωματική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη. · Ενδιάμεσος φάση ηρεμίας: Συνεχής θεραπεία με αλλοπουρινόλη. Χρόνια ουρική αρθρίτιδα: Εφαρμόζεται η ίδια θεραπεία όπως και στην ενδιάμεση φάση ηρεμίας. Αφαίρεση των ουρικών οζιδίων, θεραπεία της εκφυλιστικής αρθροπάθειας, σε μερικές περιπτώσεις ενδείκνυται υμενεκτομή και τενοντο-υμενεκτομή