Μετατραυματική αρθρίτιδα (μ.α) είναι η αρθρίτιδα που προσβάλει μια άρθρωση ως απώτερη επιπλοκή τραυματισμού αυτής ή κατάγματος στο οποίο συμμετέχει η αρθρική επιφάνεια της ή ακόμη κατάγματος κεντρικότερα ή περιφερι-κότερα της άρθρωσης που διαταράσσει την εμβιομηχανική αυτής. Εμφανίζεται συνήθως μήνες ή έτη μετά τον τραυματισμό.
(Posttraumatic Arthritis, Posttraumatic arthrosis, Posttraumatic osteoarthritis, posttraumatic degenerative arthritis)
Αίτια : Οποιαδήποτε αιτία που οδηγεί σε απώλεια της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης (congruity) των συμβαλλόμενων ενδαρθρικών τμημάτων των οστών μπορεί να οδηγήσει σε μ.α.. Μια από τις συχνότερες αιτίες είναι τα ενδαρθρικά κα-τάγματα, ιδιαίτερα δε αυτά που είναι βρίσκονται κοντά στο κέντρο περιστροφής της άρθρωσης και τα οποία δεν έχουν αναταχθεί και πωρωθεί σε ανατομική θέση. Η πι-θανότητα εμφάνισης της μ.α. αυξάνει ανάλογα με τον αριθμό των τεμαχίων του κατάγματος, τη συντριβή αυτών, όπως και την έκταση, το βάθος και την εμβύθιση του υποχόνδριου οστού της άρθρωσης.
Επίσης η μετατραυματική συνδεσμική αστάθεια της άρθρωσης και η τελική θέση πώρωσης εξωαρθρικού κατάγματος σε πλημμελή θέση με μεγάλη απόκλιση από τον ανατομικό άξονα ή λειτουργικό άξονα που οδηγεί την παρακείμενη άρθρωση σε εμβιομηχανικά διαταραγμένη φόρτιση οδηγούν σε δημιουργία μ.α..
Άμεσα μετατραυματική βλάβη του χόνδρου οδηγεί κατά κανόνα σε νέκρωση αυτού όπως συμβαίνει π.χ. συχνά σε τραυματικό εξάρθρημα του ισχίου. Ο αρθρικός χόνδρος μπορεί να απορροφήσει φορτία χωρίς να υποστεί μικρο ή μακροσκοπική βλάβη, έχει όμως συγκεκριμένο ουδό αντοχής πάνω από τον οποίο οποιαδήποτε κά-κωση ή υπερβολική φόρτιση οδηγεί σε νέκρωση των χονδροκυττάρων. Κακώσεις υψηλής ενέργειας που μπορεί να μη συνοδεύονται από κάταγμα όπως για παράδειγ-μα το τραυματικό εξάρθρημα ισχίου μπορεί να καταλήξει σε μετατραυματική αρθρίτιδα του ισχίου μήνες μετά την κάκωση χωρίς να συνυπάρχει ισχαιμική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής.
Ο αρθρικός χόνδρος νεκρώνεται είτε από άμεση βλάβη είτε αργότερα δευτε-ροπαθώς κυρίως λόγω μη φυσιολογικής κατανομής φόρτισης αυτού ως αποτέλεσμα μη καλής ανατομικής σχέσης των συμβαλλόμενων οστών. Ο νεκρός χόνδρος πυροδο-τεί άσηπτη φλεγμονή της άρθρωσης που δίνει την κλινική εικόνα της μ.α. και η οποία με την σειρά της ευθύνεται για τη ρίκνωση του αρθρικού θυλάκου που οδηγεί σε νέα αύξηση του φορτίου στον υπόλοιπο υγιή χόνδρο με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη καταστροφή του αρθρικού χόνδρου δίνοντας έτσι την ακτινολογική εικόνα της ελάττωσης του μεσάρθριου διαστήματος και αργότερα των οστεόφυτων, των υποχόνδριων κύστεων - (εικόνα όμοια με εκείνη της οστεοαρθρίτιδας).
Οποιοδήποτε λοιπόν ενδαρθρικό κάταγμα που πωρώνεται σε μη ανατομική θέση, ιδιαίτερα σε φορτιζόμενες αρθρώσεις, ή ενδοαρθρικά συμπιεστικά κατάγματα με εμβύθιση μεγαλύτερη των 2 χιλιοστών , και μεγάλη συντριπτικότητα των ενδοαρ-θρικών καταγμάτων οδηγούν σε μ.α..
Επίσης άλλοι λόγοι που οδηγούν σε αυτή είναι η συνδεσμική αστάθεια που δημιουργεί μη αποδεκτή εμβιομηχανικά φόρτιση ή η διάτρηση της άρθρωσης και η παραμονή υλικών οστεοσύνθεσης ενδοαρθρικά .
Η πώρωση καταγμάτων σε πλημμελή θέση μπορεί να οδηγήσει σε μ.α. και αυτό δεν φαίνεται να σχετίζεται τόσο από την γωνία απόκλισης από τον φυσιολογικό άξονα όσο από την θέση εντόπισης της πλημμελούς πωρώσεως η οποία όσο κεντρι-κότερα της άρθρωσης είναι τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Η πορεία γενικότερα της μ.α είναι τόσο χειρότερη όσο μεγάλες είναι οι απαιτήσεις του ασθενή για φόρτιση της αρθρωσης (πχ. επάγγελμα , αθλητικές δραστηριότητες, κ.α.)
Ειδικότερα στα παιδιά τα κατάγματα που αν η πώρωση τους γίνει σε πλημμελή θέση θα οδηγήσει σε μ.α είναι τα κατάγματα-επιφυσιολύσεις τύπου Salter-Harris III και IV. Οι κακώσεις αυτές δεν διορθώνονται αυτόματα με την διαδικασία της οστικής ανακατασκευής (bone remodeling), όπως συνήθως συμβαίνει με τους άλλους τύπους καταγμάτων όπου μεγάλες αποκλίσεις από τον ανατομικό άξονα διορθώνονται με την πάροδο του χρόνου.
Τα ενδοαρθρικά κατάγματα με ελεύθερα οστεοχόνδρινα τεμάχια που δεν θα πωρωθούν και θα συνεχίσουν να βρίσκονται ελεύθερα στην άρθρωση λειτουργούν σαν ξένο σώμα και προκαλούν άσηπτη φλεγμονή και αρθρίτιδα. Γενικά ενδοαρθρικά κατάγματα οστών που δεν θα πωρωθούν όπως π.χ. του σκαφοειδούς του καρπού διαταράσσουν την εμβιομηχανική της αντίστοιχης άρθρωσης και οδηγούν γρήγορα σε μ.α.. Στα πλαίσια του παραπάνω μηχανισμού σπάνια αιτία σοβαρής μ.α. μπορεί είναι τα κατάγματα από καταπόνηση όπως αυτά του σκαφοειδούς του ποδιού στους επαγγελματίες αθλητές, που είναι συχνά κατά τον οβελιαίο άξονα και πολλές φορές μέ-νουν αδιάγνωστα.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνισης μ.α. είναι εκτός από την ανε-παρκή ανατομική διόρθωση του κατάγματος και τα εξής : 1) αν προϋπήρχε κάκωση υψηλής ενέργειας, 2) αν το κάταγμα ήταν ανοικτό 3) η συντριπτικότητα του κατάγματος με πολλαπλά οστεοχόνδρινα τεμάχια, 4) η εμβύθιση του υποχόνδριου οστού -μεγαλύτερη από δύο χιλιοστά, 5) η κακή χειρουργική τεχνική με μεγάλες αποκολλή-σεις μαλακών μορίων που αφήνουν χωρίς αιμάτωση μεγάλα οστικά τμήματα, 6) η προχωρημένη ηλικία , 7) οι αυξημένες απαιτήσεις του ασθενή 8) η άρθρωση που υπέστη το κάταγμα είναι φορτιζόμενη 9) το βάρος του σώματος10) ή σε αρθρικές επιφάνειες που συμμετέχουν σε σύνθετες κινήσεις σε πολλά επίπεδα όπως για παράδειγμα τα οστάρια του καρπού 11) αν το ενδαρθρικό κάταγμα συμβαίνει στην ζώνη 2 12) η συνύπαρξη συνδεσμικής αστάθειας που δεν αντιμετωπίστηκε.
Συζήτηση
Στην συνέχεια αναφέρονται ειδικοί τύποι καταγμάτων που εμφανίζουν υψηλά ποσοστά μ.α. όπως συνοπτική αναφορά σε αυτά ανά προσβαλλόμενη άρθρωση.
Άρθρωση του Ισχίου
Αν τα κατάγματα κοτύλης πωρωθούν σε μη ανατομική θέση τότε γρήγορα οδηγούμαστε σε μ.α. του ισχίου κατάσταση που πολλές φορές συγχέεται με την ι-σχαιμική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Είναι από τις συχνότερες επιπλοκές των καταγμάτων της κοτύλης, ιδιαίτερα δε της οπίσθιας κολώνας με ποσοστά που ανέρ-χονται μέχρι 17% των ασθενών ακόμα και όταν η η ανάταξη είναι ανατομική.
Αμιγές τραυματικό εξάρθρημα του ισχίου ή εξάρθρημα του ισχίου με κάταγ-μα της κεφαλής του μηριαίου (κατάγματα Pipkin) και έχει την χειρότερη πρόγνωση με ποσοστά που αγγίζουν το 75% ανεξάρτητα από την θεραπευτική αντιμετώπιση.
Άρθρωση του γόνατος.
Ενδαρθρικά κατάγματα των μηραίων κονδύλων, ιδιαίτερα δε του ενός κονδύ-λου (τύπου Hoffa), πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά και να γίνεται ανατομική ανάταξη γιατί η πιθανότητα μη πώρωσης και εμφάνισης μ.α.. είναι μεγάλη.
Ποδοκνημική άρθρωση.
Η μ.α. είναι συχνή στην ποδοκνημική άρθρωση ακόμα και σε περιπτώσεις ικανοποιητικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Τα αμφισφύρια κατάγματα παρουσιάζουν συχνότητα εμφάνισης μ.α. που φθάνει μέχρι το 37% και ακόμη μεγαλύτερη ιδιαίτερα αν υπάρχει συμμετοχή και του οπίσθιου σφυρού. Στα αμφισφύρια κατάγματα όταν υπάρχει στροφή, ή βράχυνση, ή συνδεσμική αστάθεια της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης η οποία οδηγεί σε διαταραχή της κνημοπερονιαίας γλήνης (mortise), τότε υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης μ.α. για το λόγο αυτό πρέπει σχεδόν πάντα τα κατάγματα αυτά να αντιμετωπίζονται εγχειρητικά με ανατομική ανάταξη και σταθερή οστεοσύνθεση.
Τα κατάγματα κάτω τριτημορίου κνήμης (pilon) είναι κατάγματα υψηλής ενέργειας. Αναφέρονται ποσοστά μ.α. που κυμαίνονται από 13% έως 50 %, ενώ αυτή ανέρχεται σε ποσοστό σχεδόν 100% σε περιπτώσεις που η ανάταξη δεν θα είναι ανατομική.
Άρθρωση του ώμου
Η επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου που βρίσκεται σε επαφή με την ωμογλήνη είναι μικρή. Έτσι λοιπόν κατάγματα της ωμογλήνης που δημιουργούν χά-σματα στην αρθρική επιφάνεια έχουν μεγαλύτερη επίδραση στην ανάπτυξη μ.α. σε σχέση με αυτά που παρατηρούνται στην κεφαλή του βραχιονίου. Εξωαρθρικά κατάγματα της κεφαλής του βραχιονίου (χειρουργικός αυχένας) που πωρώνονται σε γωνία μικρότερη από 45 μοίρες σε σχέση με τον ανατομικό άξονα δεν καταλήγουν σε μ.α.. μια και η άρθρωση του ώμου δεν είναι φορτιζόμενη. Ενδαρθρικά κατάγματα της κεφαλής 3 τεμαχίων οδηγούν σε μ.α σε ποσοστό 25 % ενώ τεσσάρων τεμαχίων σε 64% .
Άρθρωση του αγκώνα
Όπως είναι γνωστό η διάρθρωση του αγκώνα αποτελείται από τρείς επιμέρους αρθρώσεις (την βραχιονοκερκιδικη, την ωλένοβραχιονια και την άνω κερκιδωλενική ) με αποτέλεσμα να εμφανίζει συχνά μ.α.. Η συχνότερη είναι η μ.α. της ωλενοβρα-χιόνιου αρθρώσεως μετά από κατάγματα της κεφαλής της κερκίδας ιδιαίτερα δε με συντριβή αυτής οπότε απαιτείται εγχειρητική αφαίρεση αυτής και συνυπάρχει ρήξη του μεσόστεου υμένα ή ρήξη του του έσω πλάγιου συνδεσμικού συστήματος . Επίσης συχνή είναι η μ.α. του αγκώνα μετά από κατάγματα του ωλεκράνου και μετά από εξαρθρήματα του αγκώνα που συνοδεύονται από συνδεσμική αστάθεια.
Πηχεοκαρπική άρθρωση.
Συντριπτικά κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδας ιδιαίτερα στους νέους ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται εγχειρητικά με ανατομική ανάταξη γιατί η πιθανότητα εμφάνισης μ.α. είναι μεγάλη. Αυτό ιδιαίτερα συμβαίνει σε ενσφηνωμέ-να κατάγματα με εμβύθιση της αρθρικής επιφάνειας μεγαλύτερη από 2 χιλιοστά .
Άλλες αρθρώσεις που παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά μ.α. είναι η καρπομετα-κάρπια άρθρωση του αντίχειρα μετά από κάταγμα της βάσης του πρώτου μετακαρπί-ου δύο τεμαχίων (κάταγμα Bennett) ή τριών τεμαχίων (κάταγμα Rolando). Η ρήξη επίσης του ωλένιου πλάγιου συνδέσμου της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης του αντίχειρα που συνήθως δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα και η μη άμεση συρραφή του ο-δηγούν σε βαρεία μ.α
Τέλος κατάγματα συντριπτικά της βάσης των μετακαρπίων σε συνδυασμό με εξαρθρήματα στις καρπομετακάρπιες αρθρώσεις είναι αποτέλεσμα κακώσεων υψη-λής ενέργειας και συνήθως δεν αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά και οδηγούν σε υψηλά ποσοστά μετατραυματικής αρθρίτιδας .
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Για την αποφυγή εμφάνισης μ.α. είναι απαραίτητη η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση που προϋποθέτει τον καλό προεγχειρητικό σχεδιασμό της επέμβασης. Η καλή χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει την ανατομική αποκατάσταση του ενδο-αρθρικού κατάγματος και την κατά το δυνατόν άμεση μετεγχειρητική παθητική κινη-τοποίηση της άρθρωσης που βοηθούν στην αποκατάσταση των βλαβών του χόνδρου σε αντίθεση με την παρατεταμένη ακινητοποίηση που προκαλεί συμφύσεις στην άρθρωση και εκφύλιση του χόνδρου . Τα ενσφηνωμένα ή εμβυθισμένα -περισσότερο από 2 χιλιοστά -τμήματα των οστεοχόνδρινων καταγμάτων πρέπει να ανυψωθούν να αναταχθούν ανατομικά και να σταθεροποιηθούν με βελόνες Kirschner ο δε κενός χώρος που δημιουργείται πρέπει να γεμίσει με οστικά μοσχεύματα ώστε να δοθεί η απαραίτητη υποστήριξη στην υπερκείμενη αρθρική επιφάνεια. Μικρά ο-στεοχόνδρινα τεμάχια εφόσον δεν μπορούν να σταθεροποιηθούν, προτιμότερο είναι να αφαιρούνται. Η ανάταξη των καταγμάτων αυτών είναι ιδιαίτερα απαιτητική και για αυτό πρέπει πάντα να προηγείται προεχγειρητικός καλός σχεδιασμός και έλεγχος. Η αξονική τομογραφία ιδιαίτερα με τρισδιάστατη ανασύνθεση εικόνας προσφέρει σημαντική βοήθεια στη διαπίστωση του τύπου και της μορφής του κατάγματος διότι ενσφηνωμένα τμήματα της αρθρικής επιφάνειας συνήθως δεν γίνονται ορατά στις απλές ακτινογραφίες. Αυτό συμβάλλει ώστε κατά την διάρκεια της επέμβασης να έχουμε στην διάθεση μας τα κατάλληλα υλικά και να αποφύγουμε μεγάλες αποκολ-λήσεις ιστών που θα διαταράξουν την αιμάτωση της προσβεβλημένη περιοχής και κατ΄ επέκταση θα επηρεάσουν το τελικό αποτέλεσμα.
Τα κατάγματα που χαρακτηρίζονται από συντριπτικά ενδαρθρικά πολλών μικρών τμημάτων καλύτερα είναι εκεί που είναι δυνατό να τοποθετούμε εξωτερική οστεοσύνθεση και κάνουμε συνδεσμόταξη (ligamentotaxis) που επιτυγχάνεται με έλ-ξη επιμήκως.
Εφόσον εγκατασταθεί η μ.α. η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη αγωγή, φυσικοθεραπεία για την ελάττωση της φλεγμονής και την βελτίωση της κινητικότητας της άρθρωσης. Αν αυτά τα θεραπευτικά μέσα δεν αποδειχθούν επαρκή έχει ένδειξη η αρθροσκόπηση της άρθρωσης τόσο για διαγνωστικούς όσο και θεραπευτικούς λόγους. Αν ο αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης είναι σε ικανοποιητική κατάσταση και η αιτία της μ.α. είναι ή πώρωση του κατάγματος σε πλημμελή θέση τότε η διορθωτική οστεοτομία βοηθά σημαντικά στην παράταση του χρόνου επιβίωσης της άρθρωσης και την αποφυγή της αρθρόδεσης ή της ολικής αρθροπλαστικής. Αν ο χόνδρος είναι κατά περιοχές κατεστραμμένος έχει ένδειξη η χονδροπλαστική με τρυπανισμούς η χρήση τμημάτων χόνδρου από άλλες αρθρώσεις, ή η καλλιέργεια και η εμφύτευση χονδρικών κυττάρων. Ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της άρθρωσης από τον φλεγμονώδη υπερπλαστικό αρθρικό υμένα και η λύση των συμφύσεων του ρικνωμένου αρθρικού θυλάκου από τη μετατραυματική φλεμονή έχουν επίσης ένδειξη. Αν και αυτά τα μέτρα δεν αποδώσουν τότε έχει ένδειξη ή η αρθρόδεση,ή η ολική αρθροπλαστική ή η παρεμβάλουσα αρθροπλαστική (παρεμβολή περιτονίας ή μοσχεύματος μήνιγγας μεταξύ των αρθρικών επιφανειών-interpositional arthroplasty-) Η τελευταία εφαρμόζεται μόνο σε μη φορτιζόμενες αρθρώσεις και είναι ίσως η θεραπεία εκλογής σε νέους ασθενείς δεδομένου ότι η λύση της αρθρόδεσης είναι ιδιαίτερα αναπηρική ενώ η λύση της ολικής αρθροπλαστικής με τις αναμενόμενες πιθανές πολλαπλές επανεγχειρήσεις (revisions) ίσως δεν είναι η ευκολότερη λύση. Η τελευταία είναι ίσως είναι λύση εκλογής σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς δεδομένου ότι είναι η ευκολότερη και η πιο αποδοτική.