Οσφυαλγία, ισχιαλγία, οσφυϊκή κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου
Η οσφυαλγία είναι ένα από τα πιο κυριότερα συμπτώματα πολλών παθήσεων και αφορά σχεδόν όλες τις ειδικότητες της ιατρικής. Σαν κύριο σύμπτωμα μπορεί να εμφανίζεται σε πολλές παθολογικές (έντερο, ήπαρ), ουρολογικές (παθήσεις νεφρών, κύστεως), γυναικολογικές (φλεγμονές, νεοπλάσματα και ανωμαλίες της μήτρας) και ορθοπαιδικές παθήσεις. Η διαφοροδιάγνωση της οσφυαλγίας λόγω των πολλών αιτίων χρειάζεται σε κάθε περίπτωση την συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων.
Η κυρία αιτία της ισχιαλγίας είναι η πίεση νευρικής ρίζας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Για τη μετατόπιση όμως του δισκικού υλικού στο μυελικό σωλήνα ή στο μεσοσπονδύλιο τρήμα πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις όπως μερική ή ολική ρήξη του ινώδη δακτυλίου στο οπίσθιο τμήμα αυτού. Από την πίεση του πηκτοειδή πυρήνα πάνω στον ινώδη δακτύλιο το αδύναμο τμήμα των ινώδη δακτυλίου ενδίδει στις πιέσεις του πηκτοειδή πυρήνα, βαθμιαία διευρύνεται και τελικά ιστός του δίσκου προβάλλει μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Όταν η ρήξη αφορά μόνο τα έσω στρώματα του ινώδη δακτυλίου μέχρι πλησίον του οπισθίου επιμήκη συνδέσμου τότε η βλάβη χαρακτηρίζεται ως προβολή του δισκίου. Σε τέλεια όμως ρήξη του ινώδη δακτυλίου δημιουργείται μία έξοδος για το δισκικό υλικό, τότε πρόκειται πλέον για γνήσια προπτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Αν η κήλη του έχει εξέλθει προς τα έξω συνδέεται ακόμη με το εσωτερικό του δίσκου είναι δυνατόν κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις να επανέλθει στην αρχική της θέση, τότε πρόκειται για παλίνδρομη κήλη. Οι κεντρικές κήλες αποτελούν εξαίρεση, επειδή ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος στο μέσον του ινώδη δακτυλίου προστατεύει τον δίσκο και έτσι εμποδίζει την έξοδο. Συχνότερα προσβάλλεται ο δίσκος 05/I1, ακολουθούμενος από τους δίσκους 04/05 και 03/04.
Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από : έντονο πόνο ,περιορισμό της κινητικότητας σε μεγάλο βαθμό με παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης(αντιαλγική σκολίωση), πόνο με τον βήχα και πτέρνισμα στη οσφυο-ιερή χώρα, πόνο κατά την επίκρουση και πίεση στο ύψος της βλάβης και αντανακλαστικό πόνο στα κάτω άκρα. Οι αποκλείσεις των αντανακλαστικών και οι κινητικές και αισθητικές διαταραχές των κάτω άκρων καθιστούν δυνατή την εντόπιση του ύψους της βλάβης. Διαφορική διάγνωση
Ποτέ δεν πρέπει να παραλείπεται η διαφορική διάγνωση, επειδή διαβρωτικές επεξεργασίες όπως νεοπλάσματα, φλεγμονές και οστεοπάθειες δημιουργούν μία όμοια κλινική εικόνα.
Η συντηρητική θεραπεία συνιστάται σε ανάπαυση του ασθενή σε κλιμακωτή κλίνη (κάμψη ισχίων και γονάτων 90 μοίρες τοποθετώντας κάτω από τα γόνατα περισσότερα μαξιλάρια). Η θέση αυτή του ασθενή εξουδετερώνει την οσφυϊκή λόρδωση και αποφορτίζει το οπίσθιο τμήμα του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Επί πλέον χορηγούνται αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και μυοχλαρωτικά φάρμακα. Επίσης, πολύ καλό αποτέλεσμα μπορεί να έχει ο αποκλεισμός της νευρικής ρίζας με ένα κατάλληλο τοπικό αναισθητικό. Μετά από την αποδρομή του οξύ πόνου ακολουθεί φυσικοθεραπεία (υψίσυχνα ρεύματα, μαλάξεις, λουτρά, χειροπρακτική).
Όταν η συντηρητική θεραπεία δεν αποδώσει και οι νευρολογικές βλάβες αυξάνουν, τότε ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεση του δισκικού ιστού που προβάλλει (δισκεκτομή). Μετά από την εγχείρηση ο ασθενής απαλλάσσεται αμέσως από τα ενοχλήματα. Χρειάζεται όμως φυσικοθεραπεία για ην αποκατάσταση της κινητικότητας και της μυϊκής ισχύοςΜία απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση αποτελεί η ιππουρική παράλυση. Πρόκειται για μία ειδική μορφή της οσφυϊκής δισκοκήλης, ως επί το πλείστον μίας μαζικής κεντρικήςπρόπτωσης του δίσκου. Η απώλεια της λειτουργικότητας της κύστης και του ορθού καθώς και η αμφοτερόπλευρη αναισθησία περί το περινέων συμβάλλουν σε μία γρήγορη διάγνωση.
Βλάβες του μεσοσπονδυλίου δίσκου
Χόνδρωση, Οστεοχόνδρωση, σπονδύλωση
Η εξεργασία γηράνσεως του μεσοσπονδύλιου δίσκου αρχίζει με την απώλεια ύδατος του πηκτοειδή πυρήνα. Επακόλουθα αυτής είναι η απώλεια της ελαστικότητας και η ιστική φθορά του δίσκου με αρχόμενη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Η αλλοίωση αυτή χαρακτηρίζεται ως μεσοσπονδύλια χόνδρωση (chondrosis intervertebralis).
Η ποιοτική αλλοίωση του ιστού του μεσοσπονδυλίου δίσκου, η οποία συμπεριλαμβάνεται στη γενική έννοια «βλάβες του μεσοσπονδυλίου δίσκου» συνδέεται στενά με το πρόβλημα της στάσης του ανθρώπου.
Στη προσπάθεια διατηρήσεως της στάσης, οι δίσκοι συμβάλλουν ως όργανα αποσβέσεως των δονήσεων και της ομοιόμορφης μεταβιβάσεως ισχυρών πιέσεων, εκτός αυτού σταθεροποιούν τους σπονδύλους μεταξύ των και παρέχουν στη σπονδυλική στήλη την αναγκαία κινητικότητα. Πρώιμη, μακρόχρονη και υπερβολική μηχανική καταπόνηση του δίσκου αποτελεί αιτία εκφύλισης αυτού.
Για την εκτίμηση των εκφυλιστικών αλλοιώσεων του μεσοσπονδύλιου δίσκου, οι οποίες κατά κανόνα μπορούν να ελεγχθούν ακτινολογικά, σπουδαίο είναι να γνωρίζουμε αν ο οργανισμός μπόρεσε ή όχι να σταθεροποιήσει την πάσχουσα κινητική μονάδα. Σε περίπτωση που το μεσοσπονδύλιο διάστημα περιβάλλεται από ισχυρό δακτύλιο οστεοφύτων, τότε επιτρέπεται η οστεοφυτική αυτή επεξεργασία να χαρακτηρίζεται ως ένα είδος ιάσεως, η οποία καταργεί μεν την κινητικότητα της πάσχουσας κινητικής μονάδας, απαλλάσσει όμως τον ασθενή από τον πόνο και καθιστά δυνατή την φόρτιση αυτής.
Αυχενικό σύνδρομο
Ο όρος αυχενικό σύνδρομο αποτελεί μια γενική έννοια, η οποία περικλείνει τις διάφορες λειτουργικές διαταραχές του αυχένα, με κύρια χαρακτηριστικά τον πόνο και τον περιορισμό της κινητικότητας, τα οποία συχνά συνδυάζονται και με νευρολογικές βλάβες.
Αιτιοπαθογένεια
Στον αυχένα μπορεί να έχουμε βλάβες διαφόρων ειδών, αρθρογενείς, μυογενείς, νευρογενείς και νευροφυτικές .
Αρθρογενείς βλάβες εντοπίζονται κυρίως στη μεσαία και κατώτερη περιοχή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η μεγάλη κινητικότητα του σπονδυλικού τμήματος Α4-Α7 οδηγεί στην ταχύτερη εμφάνιση εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Παράλληλα με τις σπονδυλωτικές αλλοιώσεις των σπονδυλικών σωμάτων και με την οστεοαρθρίτιδα των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων εξελίσσεται και μια παραμόρφωση των αποφύσεων του έξω χείλους του σπονδυλικού σώματος (μηνοειδείς ακρολοφίες) λόγω υπεροστώσεως αυτών
Στένωση του μεσοσπονδυλίου τρήματος λόγω οστεοφύτων της αρθρικής επιφάνειας του τόξου και υπεροστώσεως της μηνοειδούς ακρολοφίας
Οι υπεροστώσεις αυτές στα πλάγια όρια των σπονδυλικών σωμάτων προβάλλουν ακανθοειδώς προς τα έξω και πλάγια. Σε συνδυασμό με τις οστεαρθρικές αλλοιώσεις των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων οδηγούν σε στένωση των μεσοσπονδύλιων τρημάτων και μπορούν να προκαλέσουν πίεση στις νευρικές ρίζες. Η στένωση των μεσοσπονδύλιων τρημάτων μπορεί να οφείλεται και σε άλλες αιτίες, όπως οστεοπορωτικές παραμορφώσεις του σπονδυλικού σώματος, τραυματική διαταραχή των ανατομικών σχέσεων, νεοπλαστικές διαβρώσεις και φλεγμονώδεις αλλοιώσεις.
Τα μυογενή αίτια είναι ποικίλα. Μυϊκός πόνος στην «ανώτερη ιερή μοίρα» (=αυχενική μοίρα) παρατηρείται συχνά μετά από μεγάλη και μονομερή καταπόνηση, και στατική λειτουργική ανεπάρκεια της σπονδυλικής στήλης λόγω σκολιώσεως ή κυφώσεως.
Αγγειακές διαταραχές είναι δυνατόν να υπάρχουν λόγω της στενής σχέσης της σπονδυλικής αρτηρίας με την σπονδυλική στήλη . Οι εκφυλιστικές παραμορφώσεις των αρθρικών επιφανειών των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων και η υπερόστωση των αποφύσεων του έξω χείλους των σπονδυλικών σωμάτων (processi uncinati) ερεθίζουν τα αγγειακά τοιχώματα και αργότερα οδηγούν σε μερική στένωση του αγγείου.
Νευρογενείς βλάβες από φλεγμονώδη αίτια είναι σπάνιες. Ως επί το πλείστον πρόκειται για συμπτώματα πιέσεως των νωτιαίων ριζών από διαταραχές της οστικής αναδόμησης. Προβολές η κήλες των μεσοσπονδυλίων δίσκων της αυχενικής μοίρας είναι σπανιότερες από ότι της οσφυϊκής. Συχνά οι ασθενείς με αυχενικό σύνδρομο είναι άτομα νευροφυτικά. Στο νωτιαίο νεύρο και στα γάγγλια του πορεύονται συμπαθητικές νευρικές ίνες που συνδέονται στενά μεταξύ των ώστε μπορεί να λεχθεί ότι τα δύο νευρικά συστήματα εργάζονται και πάσχουν μαζί.
Κλινική εικόνα
Οι εκφυλιστικές βλάβες στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης συνοδεύονται κατά κανόνα και με ελάττωση της κινητικότητας. Ο περιορισμός της κινητικότητας στις χρόνιες μορφές συχνά υπάρχει ακόμη πριν από το στάδιο του πόνου και πολλές φορές στην αρχή δεν γίνεται αντιληπτός από τον ασθενή. Οι οξείες μορφές που είναι και οι συχνότερες χαρακτηρίζονται από πολύ επώδυνο περιορισμό της κινητικότητας, μυϊκή σύσπαση και συχνά από οξύ ραιβόκρανο, κεφαλαλγία, ιλίγγους και διαταραχές της οράσεως. Αντανάκλαση του πόνου στον βραχίονα αποτελεί ένδειξη ερεθισμού της νευρικής ρίζας. Αισθητικές διαταραχές και μυϊκές ατροφίες αποδεικνύουν την ύπαρξη νευρικής βλάβης. Το ύψος της βλάβης μπορεί να καθορισθεί από την εντόπιση των κινητικών και αισθητικών διαταραχών.
Ακτινολογική εικόνα
Στο αυχενικό σύνδρομο δεν πρέπει οπωσδήποτε πάντα να υπάρχουν και παθολογικά ακτινολογικά ευρήματα. Στις χρόνιες όμως μορφές υπάρχουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις τόσον στα σπονδυλικά σώματα όσον και στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις.Η στένωση των μεσοσπονδύλιων τρημάτων απεικονίζεται σαφώς σε λοξές λήψεις. Το αντανακλαστικό ραιβόκρανο δεν εμφανίζει στροφή των σπονδυλικών σωμάτων και έτσι διακρίνεται εύκολα από τη σκολίωση.
Θεραπεία
Η θεραπεία ρυθμίζεται ανάλογα με την αιτιολογία. Στην οξεία φάση συνιστάται ακινητοποίηση με απλό κολάρο. Αναλγητικά,έχουν ένδειξη ανάλογα με τα εκάστοτε ευρήματα. Μετά την υποχώρηση της οξείας επώδυνης εικόνας και στις χρόνιες μορφές συνίσταται φυσικοθεραπεία, όπως ηλεκτροθεραπεία, μυϊκές μαλάξεις, ως και μαλάξεις συνδετικού ιστού.
Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε επιβεβαιωμένη κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου όταν τα ενοχλήματα παραμένουν ανυπερεαστα από την συντηρητική αγωγή και η αστάθεια περιορίζεται μόνον σε μια κινητική μονάδα. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται αφ'ενός μεν από την αφαίρεση της κήλης και αφ'ετέρου από την σπονδυλοδεσια των προσκείμενων προς τον δίσκο σπονδύλων.
Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα
Συνώνυμα: αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, νόσος του Strumpell-Pierre-Marie, νόσος Bechterew.
Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα
Συνώνυμα: αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, νόσος του Strumpell-Pierre-Marie, νόσος Bechterew.
Η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα χαρακτηρίζεται από μια αγκύλωση της σπονδυλικής στήλης. Διακρίνονται δύο τύποι. Ο οστεοποιός τύπος με κύρια χαρακτηριστικά την τάση οστεοποιήσεως, ο τύπος αυτός προσβάλλει κυρίως άνδρες και ο αρθριτικός τύπος που προσβάλλει κυρίως γυναίκες. Η πάθηση αρχίζει στις περισσότερες περιπτώσεις στην ηλικία 20-30 χρόνων. Προσβάλλει κατά κανόνα άνδρες παρά γυναίκες σε αναλογία 9 : 1 .
Αιτιοπαθογένεια
Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις αρχίζουν συνήθως στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. Ο αρθρικός χόνδρος ατροφεί και οι αρθρώσεις αγκυλώνονται. Στη συνέχεια ακολουθούν ασβεστοποιήσεις των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης, που έχουν σαν επακόλουθο την αγκύλωση του τμήματος αυτής που έχει προσβληθεί από την πάθηση.
Κλινική εικόνα
Η πορεία της νόσου συνεχίζεται με εξάρσεις και υφέσεις. Υπάρχουν όμως μορφές πορείας που είναι σχετικά ανώδυνες και άλλες πολύ επώδυνες. Οι πόνοι στις πτέρνες, γόνατα και ισχία μπορεί να προηγούνται από τους πόνους στη μέση. Με την εξέλιξη της νόσου εμφανίζεται μια αυξανόμενη δύσκαμπτη κύφωση. Οι ακραίες περιπτώσεις, στις οποίες οι ασθενείς δεν είναι πλέον σε θέση να ανυψώσουν την κεφαλή μέχρι την οριζόντια θέση των ματιών, έχουν γίνει σπάνιες λόγω των θεραπευτικών επιτευγμάτων. Ιδιαίτερα βαριές αναπηρίες εμφανίζονται στους ασθενείς που προσβάλλονται ταυτόχρονα και οι κατ'ισχίων αρθρώσεις.
Εξωσπονδυλικές αρθρίτιδες παρατηρούνται στο 50-70% των ασθενών. Η πάθηση μπορεί να συνοδεύεται από ιριδοκυκλίτιδα και ουρολοιμώξεις. Λόγω της αυξανομένης αγκύλωσης η θωρακική αναπνοή αντικαθίσταται από την κοιλιακή, με αποτέλεσμα την εμφάνιση πνευμονικού εμφυσήματος και καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας. Συχνά έπειτα από πολλά χρόνια η εξέλιξη της νόσου σταματά και αφήνει διάφορες μόνιμες βλάβες, που αρχίζουν από ελαφρά δυσκαμψία και φθάνουν μέχρι βαριές δύσκαμπτες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης και αγκύλωση των κατ'ισχίων αρθρώσεων.
Εργαστηριακές εξετάσεις. Μόνο ένα μέρος των ασθενών παρουσιάζει αυξημένη ΤΚΕ. Οι ρευματοειδείς παράγοντες ορού είναι αυξημένοι, ενώ ο χαλκός είναι χαμηλός. Οι φωσφατάσες δεν παρουσιάζουν καμία εμφανή απόκλιση. Το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27 είναι θετικό περίπου στο 95% των ασθενών με νόσο του Becherew.
Δύσκαμπη κύφωση σε νόσο του Becherew
Ακτινολογικά ευρήματα
Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις μπορεί να εμφανισθούν μετά από χρόνια από τότε που άρχισαν τα πρώτα κλινικά συμπτώματα. Χαρακτηριστικές είναι οι συμμετρικές αγκυλωτικές επεξεργασίες στην περιοχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων , οι οποίες φαίνονται καλύτερα στην τομογραφία. Σε υποψία συνιστάται σπινθηρογράφημα .
Οι αγκυλοποιητικές επεξεργασίες των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων απεικονίζονται σαφέστερα στις λοξές λήψεις της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι στο αρχικό στάδιο διατηρούνται φιοσολογικοί και αργότερα οστεοποιούνται. Σε πολύ προχωρημένο στάδιο η σπονδυλική στήλη παίρνει την κλασσική μορφή του καλαμιού Bambus (bamboo spine) .
Διαφορική διάγνωση
Άτυπες μορφές της αγκυλωτικής σπονδυλίτιδας, π.χ. ψωριασική αρθρίτιδα, σπονδυλοαρθρίτιδες σε παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, τελική ειλεΐτιδα, νόσος του Whipple), χρόνιο σύνδρομο του Reiter.
Θεραπεία
Ο ασθενής με νόσο του Bechterew πρέπει να ευρίσκεται συνεχώς υπό έλεγχο. Με κινησιοθεραπεία και αναπνευστικές ασκήσεις μπορεί να επηρεάσουμε ευνοϊκά τις αγκυλοποιητικές εξεργασίες. Για την αποκατάσταση συνιστάται η παραμονή του ασθενούς σε κέντρο αποκατάστασης με θερμά ειδικά ιαματικά λουτρά.
